학생이 최근 1년 동안 다음과 같은 질병을 앓은 적이 있으면  

모두 ″Ｖ″표시를 하고 구체적인 질병명을 써 주십시오.

질 환 명

없다

있다

질병명과 내용

(해당사항만 기록)

완치

치료 중

알레르기(약물/음식)

천식(기관지확장제 사용의 경우)

심장병, 당뇨병, 암

소아정신과 질환

수술한 경험

입원한 경험

기타 질환

“현재 치료중인 질병”이나 “건강상의 주의점” 기록

(큰 병을 앓았거나 수술을 한 경우, 현재 앓고 있거나 치료중인 질병, 선천성질환, 신체장애, 특이체질 등 학생 건강상 학교에서의 주의사항 및 배려사항을 구체적으로 기록해주세요.)

서면작성이 어려운 경우에는 보건교사와 직접 상담하실 수 있으시니,

전화연락하여 주시기 바랍니다.   

※ 조사사항 해당란에 체크(√) 표시 또는 기록해주세요.

 1) 건강상태 양호한 상태로 특별주의사항 없음(   )

 2) 장애로 체육활동, 수련활동, 수업참석 여부:

                          불가능(    ), 가능(     ), 관찰(     )

▣ 현재 앓거나 치료중인 질병이 있으면 질병 명, 진료병원, 내용을 자세히 적어주세요.

 ▣ 학교에 반드시 알릴사항(건강상 주의 점)이 있다면 적어주세요

 3)  <응급 상황 시 통화 가능한  전화 번호>

  우리집 ☎ :                      

   어머니 연락처 ☎ :                        아버지 연락처 ☎ :

 4) 주로 이용하는 병․의원 명 연락처(있을 경우 기록) :

   (병․의원 명:                         ☎                        

                      ▣ 개인정보 활용 안내 및 동의 ▣

◇ 개인정보항목: 학년 반, 번호, 이름, 건강정보  ◇ 보유목적: 응급환자 관리

 ◇ 보유 및 이용기간: 1년

위 사항의 개인정보 제공에 동의합니다.  ······   □ 동  의    □ 비동의

구 분

담임과 보건교사가 동행

(응급증상 및 이에 준하는 증상)

학부모, 담임 또는 수업담당 교사가 동행(보건교사 부재시)

상  황

▪기도폐쇄, 호흡곤란 

 ▪맥박이 약하거나 없을 때

 ▪출혈이 심한 경우  ▪의식이 없을 때     

 ▪개방골절인 경우   ▪응급수술을 요하는 경우

▪경미한 부상, 열상(찢어져 꿰매야 할 경우)

 ▪염좌(삔 경우), 단순 골절이 의심될 때

 ▪안과적 상해

 ▪고열, 단순 외상 등

절  차

▪보건실에서 응급처치→담임교사→부모님께 연락(상황, 후송병원안내)

▪119나 직원 차량을 이용, 병원으로 긴급 후송

▪보건실에서 응급처치 후

 담임교사-학부모님께 연락, 인계

▪학부모님과 연락이 되지 않거나 올 수 없는 경우 보건,담임교사가 이송함을 원칙

  (병원 선택은 학부모님께 위임하나 연락되지 않을  경우 인근 병원으로 이송)

치료비

▪ 안전공제를 희망하시는 경우 담임선생님께 미리 말씀하여 주시고 치료가 완전히 끝난 후  진단서 및 구비서류를 담임선생님께 제출하시면 됩니다.

▪ 단, 안전공제회 규약에 의거 해당되는 사안에 한해서만 지급됩니다.

 (수업활동과 관련된 우발적 사고에 해당하며 개인 간의 싸움 등은 제외됩니다)

                              ▣ 응급 처치 동의서

 ▪ 병원의뢰가 필요한 경우 <응급증상 및 이에 준하는 증상>등으로

   위급하거나 위독할 때를 제외하고 학부모님께 연락하여 인계함을 원칙으로           합니다.

    단, 응급상황이거나 보호자와 연락이 안 될 경우 인근 병원이나 학생이 주로           이용하는 병원으로  이송함에 동의합니다.

  ▪ 학교에서의 사고 ․ 질병 시 신속한 응급처치가 이루어질 수 있도록 투약(해열 진통제, 소화제, 감기약 등 일반의약품) 및 응급처치 절차에 동의합니다.

   ( ☛투약에 동의하지 않으시면, 보건실이나 담임교사에게 연락주시길 바랍니다)

                                      보호자 성명 :                (서명)